Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2019

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal

Nomor Seri SKHUN Sebelumnya

Nomor Seri Ijazah Sebelumnya

Prestasi yang Pernah Diraih *

Hobi

Cita-cita

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan *

RT *

RW *

Nama Dusun *

Nama Kelurahan/ Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos *

Tempat Tinggal *

Moda Transportasi *

Nomor Handphone *

Nomor Telepon *

E-mail Pribadi *

Nomor Kartu Indonesia Sehat (KIS) *

Nomor Kartu Indonesia Pintar (KIP) *

Kewarganegaraan *

Foto *

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah *

Tahun Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah *

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Bulanan Ayah *

Nama Ibu *

Tahun Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghasilan Bulanan Ibu *

Nama Wali *

Tahun Lahir Wali *

Pendidikan Wali *

Pekerjaan Wali *

Penghasilan Bulanan Wali *

Tinggi Badan (Cm) *

Berat Badan (Kg)

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km) *

Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit) *

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.